Selon la nécessité d’avoir un accompagnement ou de l’information rapidement concernant votre situation, nous vous invitons à communiquer avec l’urgence psychosociale. Pour certains services, notamment, concernant l’évaluation ADOS ou visant l’identification d’un Trouble du Spectre de l’Autisme, nous vous référons à l’outil de référencement du site de l’Ordre des Psychologues du Québec afin de trouver une professionnelle ou un professionnel pouvant répondre à votre besoin. Pour tout autre type de services, nous vous invitons à compléter notre formulaire de demande en ligne. Nous communiquerons avec vous lorsque nous serons en mesure de vous proposer une prise en charge. 

Demande de service en neuropsychologie

Veuillez compléter ce formulaire au meilleur de vos connaissances pour guider l'équipe de coordination des services professionnels quant à la planification des démarches professionnelles.

    En répondant oui au présent consentement, je confirme avoir les droits légaux de transmettre les informations à la coordination des services professionnnels de Clinique MultiSens. Je consens à ce que les informations recueillies soient partagées entre les membres de l'équipe de coordination et au professionnel ou à la professionnelle dans le cadre de la planification et de la coordination des services professionnels demandés.
  • Du demandeur
  • Du demandeur
  • Du demandeur
  • Du bénéficiaire du service
  • Du bénéficiaire du service
  • Du bénéficiaire du service
    Veuillez cocher les besoins spécifiques pour lesquels vous désirez obtenir un service neuropsychologique.
  • Veuillez fournir le plus de détail concernant le besoin afin de guider notre équipe de coordination)
  • Qui demande les services (vous pouvez indiquez "nous-même", s'il s'agit d'une autoréférence)
  • Veuillez nous transmettre toute autre information jugée pertinente à votre demande. Soit concernant l'histoire des besoins, l'histoire sociale et familiale, afin de guider la coordination des services professionnels.
  • Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.