Demande de service en orthophonie Demande de service en orthophonie Veuillez compléter ce formulaire au meilleur de vos connaissances pour guider l'équipe de coordination des services professionnels quant à la planification des démarches professionnelles. Genre*MasculinFémininNeutreAutreAime mieux ne pas préciserDu demandeurNom* Du demandeurPrénom* Du demandeurGenre*MasculinFémininNeutreAutreAime mieux ne pas préciserDu bénéficiaire du serviceNom* Du bénéficiaire du servicePrénom* Du bénéficiaire du serviceTéléphone* Courriel* Clinique*Montréal (Plateau Mont-Royal)RosemèreLévisJe suis ouvert à obtenir des services dans une autre succursale que celle sélectionnée (Dans le cas d'une évaluation orthophonique)*OUINONPotentiellementJe suis ouvert à recevoir des services en télépratique (Pour l'évaluation orthophonique)*OUINONOUI (Suivant une première rencontre en présentiel)Je suis ouvert à recevoir des services en télépratique (Pour le suivi orthophonique)*OUINONOUI (Suivant une première rencontre en présentiel)Service*Orthophonie (enfant de moins de 5 ans)Orthophonie (enfant d'âge scolaire)Orthophonie (adolescent)Orthophonie (adulte)Besoin(s)* Difficultés langagières (Langage oral) Difficultés d'apprentissage du langage écrit Difficultés d'apprentissage Difficultés en lien avec les mathématiques Difficultés de communication sociale Difficultés d'articulation de la parole Difficultés sur le plan de la déglutition Problèmes de voix Problèmes de fluidité de la parole (ex : bégaiement) Féminisation de la voix Réduction d'accent Expertise légale (clarifier dans le prochain champ) Autre (Clarifier dans le prochain champ) Veuillez cocher les besoins spécifiques pour lesquels vous désirez obtenir un service orthophonique.Sujet (Motif de la demande)* Veuillez fournir le plus de détail concernant le besoin afin de guider notre équipe de coordination)Autres informations* Veuillez fournir le plus de détail concernant toute autre problématique connue pouvant interférer sur les besoins identifiés afin de guider notre équipe de coordination)Langue de service demandée* Référent* Qui demande les services (vous pouvez indiquez "nous-même", s'il s'agit d'une autoréférence)Votre message*Veuillez nous transmettre toute autre information jugée pertinente à votre demande. Soit concernant l'histoire des besoins, l'histoire sociale et familiale, afin de guider la coordination des services professionnels.Date de naissance de la personne nécessitant les services* Comment avez-vous entendu parler de nos services ?* PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Δ
