Demande de service en orthophonie

Consentement à la transmission des informations enregistrées au présent formulaire.*

OUI : Je consens
NON : Je ne consens pas
J'ai besoin de plus amples informations avant de consentir.

En répondant oui au présent consentement, je confirme avoir les droits légaux de transmettre les informations à la coordination des services professionnnels de Clinique MultiSens. Je consens à ce que les informations recueillies soient partagées entre les membres de l'équipe de coordination et au professionnel ou à la professionnelle dans le cadre de la planification et de la coordination des services professionnels demandés.

Genre*

Du demandeur

Nom*

Du demandeur

Prénom*

Du demandeur

Genre*

Du bénéficiaire du service

Nom*

Du bénéficiaire du service

Prénom*

Du bénéficiaire du service

Téléphone*

Courriel*

Clinique*

Je suis ouvert à obtenir des services dans une autre succursale que celle sélectionnée (Dans le cas d'une évaluation orthophonique)*

Je suis ouvert à obtenir des services d'une agente de stimulation du langage suivant l'évaluation menée par l'orthophoniste.*

Je suis ouvert à recevoir des services en télépratique (Pour l'évaluation orthophonique)*

Je suis ouvert à recevoir des services en télépratique (Pour le suivi orthophonique)*

J'ai une évaluation du langage qui date de moins de 12 mois.*

Si oui, date de production du dernier rapport orthophonique*

Indiquer "0" si non.

Service*

Besoin(s)*

Veuillez cocher les besoins spécifiques pour lesquels vous désirez obtenir un service orthophonique.

Sujet (Motif de la demande)*

Veuillez fournir le plus de détail concernant le besoin afin de guider notre équipe de coordination)

Autres informations*

Veuillez fournir le plus de détail concernant toute autre problématique connue pouvant interférer sur les besoins identifiés afin de guider notre équipe de coordination)

Langue de service demandée*

Référent*

Qui demande les services (vous pouvez indiquez "nous-même", s'il s'agit d'une autoréférence)

Votre message*

Veuillez nous transmettre toute autre information jugée pertinente à votre demande. Soit concernant l'histoire des besoins, l'histoire sociale et familiale, afin de guider la coordination des services professionnels.

Date de naissance de la personne nécessitant les services*

Comment avez-vous entendu parler de nos services ?*

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